根据市医保局近期工作部署和我局2022年度医疗保障重点工作安排，拟于2022年6月1日至20日对全县定点医疗机构基因检测（含外送）和血液透析项目医保政策执行情况开展现场检查。欢迎社会各界监督，举报电话：0563-8159670。

                     绩溪县医疗保障局

                     2022年5月13日

检查内容

1.基因检测

（1）化学药物用药指导基因检测：①过度检查：违反《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)》，超出适应症和检测用途，开展与参保人用药无关的化学药物用药指导基因检测，并纳入医保结算；②超标准收费：违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》要求，开展除CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4四个基因位点以外的基因检测项目，并纳入医保结算；③资质不符：违反《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》《医学检验所基本标准（试行）》等规定，试验室未取得相关资质的情况下，开展化学药物用药指导基因检测，并医保纳入结算。如定点医疗机构委托第三方检测，则核查委托合同以及第三方检测机构资质证件。

（2）肿瘤靶向药物及肿瘤靶向药物基因检测：①篡改肿瘤基因检测报告报销靶向药：统计分析使用现有基因检测突变要求的肿瘤靶向药物治疗患者数据，对其在院外进行的肿瘤基因检测报告进行人工审核，必要时调取第三方检测机构系统数据及相关发票信息，验证基因检测报告的真实性。②超病种范围使用肿瘤靶向药物：违反《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，超病种范围或限制使用条件使用肿瘤靶向药物，并纳入医保结算。重点检查甲状腺癌等患者，利用自身的恶性肿瘤门诊特殊疾病待遇，购买与自身恶性肿瘤无关的药品并变卖。

（3）其他与基因检测有关的医保基金使用违法违规行为。

2.血液透析

（1）虚记透析次数：开展血液透析治疗无治疗记录、透析治疗记录与收费记录不符。

（2）重复收费：使用单泵式血液透析机同时开展血液灌流与血液透析时，收取血液透析费，项目内涵已包含（耗材除外）；使用双泵式血液透析机同时开展血液滤过与血液透析时，同时收取血液透析费与血液滤过费，应收取血液透析滤过（耗材除外）。

（3）分解收费：血液透析埋管封管收取换药费；门诊血液透析收取床位费、级别护理费。
   （4）串换收费：违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》，将材料费串换到诊疗服务费，未严格执行中的中、小换药标准收费。

（5）过度诊疗：违反《血液净化标准操作规程》，给予参保人过度治疗、过度检查等。

（6）超门特病种范围结算：定点医疗机构将血液透析无关的费用，纳入血液透析门特病种范围内结算。

（7）门特病种更新延迟。参保人已行肾移植手术，但血液透析门特病种仍存在系统未做及时更新情况。

（8）其他与血液透析有关的医保基金使用违法违规行为。