发布日期：2022年04月19日 08:30-2022年04月19日 09:00

发布嘉宾：徐华琴 县医保局局长

发布会地点：县行政办公中心负一楼多功能会议室

主办单位：绩溪县人民政府办公室

【徐**】

各位同仁、媒体记者朋友们：

大家好！

按照省医保局“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传月活动统一安排，今天我们如期举办医保基金监管工作新闻发布会。感谢大家的支持和参与，同时，对一直以来关心支持全县医疗保障工作的社会各界人士表示衷心的感谢！

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。2021年全县城乡居民医保和城镇职工医保基金筹集到位资金约2.25亿元，支出基金2.06亿元，基金数额大、支出项目多、覆盖范围广，因此需要不断强化监管措施、创新监督手段，有效防范化解基金运行风险，严守医保基金安全红线。

下面，我将向大家介绍全县医保基金监管工作相关情况。

一、工作开展情况

2021年，按照县委县政府关于加强医保基金安全的部署，我局深刻反思欺诈骗保行为屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，在派驻单位纪检组和卫健、公安、市监等相关部门的支持配合下，以太和县骗保案为镜鉴，举一反三，加强全覆盖式的监督检查，打击欺诈骗保行为，全力构建基金安全“防护网”。

一是扎实开展违法违规行为专项治理。认真落实定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作要求，组织开展专项治理检查工作，通过大数据分析和现场检查相结合的方式，实现全县两定机构监督检查全覆盖。累计拒付、扣减、追回医保基金134.57万元，处理违约金7.76万元，暂停医保协议1家，曝光打击欺诈骗保典型案例6起，移送司法机关1起。二是坚持落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。开展《条例》专题培训，着力提高执法人员监管能力；大力开展多平台、多渠道、多形式的医保政策及《条例》宣传并主动公开投诉举报电话，营造“人人知法、人人守法”的社会环境。三是持续推进常态化监管机制。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范定点医药机构医保服务协议管理；建立全县医保医师管理库，实行医保协议医师积分管理制度，对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分，2021年共扣除医保医师积分90分，涉及医保医师42名。四是实施驻点监督。向医共体牵头医院派出2名医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。

二、存在问题

一年来，我县医保基金监管工作取得了一些成绩，但与县委县政府要求、群众期盼仍有差距，依旧面临不少问题和挑战。

一是县域外就诊率居高难下，异地结算人次持续增加，难以进行监督管理。二是医保监管专业化队伍不足，面对众多的医保业务，医保部门专业人员少，执法力量薄弱，极大制约了日常监管巡查工作的开展。三是基金监管手段单一，智能监管还未能实现，主要依靠人工审核，缺乏对医疗服务行为的事前、事中、事后全过程监管。

三、下一步工作安排

2022年是党的二十大召开之年，也是贯彻落实“十四五”全民医疗保障规划的关键之年。在县委县政府的坚强领导下，我们将聚焦开展以“三假”为主线的监督检查，加强部门联动，提高监管水平，创新监管方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（一）深入开展监督检查。继续常态化开展监督检查，组织县内各方监管力量，通过日常巡查、专项检查、交叉互查、病例评查、聘请第三方检查等方式，对辖区内所有定点医药机构进行全覆盖检查，适时开展跨区域的交叉互查。纵深推进“三假”专项整治行动，对血液透析、医保个人账户、门诊慢性病等重点领域存在的“三假”突出问题全力整治。开展医保经办机构自查自纠，规范医保经办流程，压实经办审核责任。

（二）提高监管能力水平。落实省委编委《关于完善体制机制 系统加强医保基金监管工作的意见》文件精神，组建医疗保障基金监管事务中心。印发《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，完善监管制度体系。贯彻《安徽省医疗保障基金监督管理办法》、定点医疗机构违法违规行为清单，规范监督检查行为。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，加强医保政策法规宣传及业务培训，进一步提升监管能力。

（三）完善创新监管方式。一是加快医保信息平台建设进度。按照全市统一部署，启动实施医保智能监管子系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。二是启动医保基金监管信用体系建设。对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。开展医保基金监管信用体系建设，对医保经办机构、定点医药机构和参保人员开展信用评价。三是强化社会监督。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。深化实施社会监督员制度，将监督员范围扩大到新闻媒体人员、群众代表等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。四是强化部门协同。积极与卫健、市监等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，健全实施向纪委监委、公安、卫健、市监等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

同时，也衷心希望社会各界特别是新闻界朋友们多关注、多宣传医保基金监管工作，共同维护公正规范的医保运行环境。谢谢大家！ 

答记者问（一）

请问《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施有哪些意义？   

县医保局党组成员、副局长  孙一兵

作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台意味着医保基金管理已被纳入法制化轨道，这对我国医保基金的可持续发展具有十分重要的意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。因此，从国家层面制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

 

 

 

答记者问（二）

请问《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，参保人员应如何正确使用医保凭证？

县医保局党组成员、副局长  孙一兵

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）就医、购药，主动出示并接受查验。应当珍惜和维护自身医疗保障权益，妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。发现社保卡丢失时，要及时办理挂失和补办手续，避免个人权益被他人盗用、冒用！

答记者问（三）

今年7月1日起，安徽省职工基本医疗保险门诊共济保障将正式实施，请问职工门诊共济保障具体有哪些内容？

县医保局党组成员、职工医保中心主任  谢云华

根据《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》规定，安徽省职工基本医疗保险门诊共济保障将从今年7月1日起正式实施，职工门诊共济保障主要内容有：一是明确个人账户计入和管理政策。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的人员，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休职工月划入额度为70元；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。二是明确门诊共济保障待遇。职工医保普通门诊费用超过800元起付标准后，一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额为2000元。

答记者问（四）

今年健康脱贫综合医保政策回归基本医保、大病保险和医疗救助，请问具体政策是一个怎样的变化？

县医保局副局长  汪兰群

2022年1月1日起，原“351”、“180”健康脱贫综合医疗保障政策回归到基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障。具体政策变化如下：

城乡居民基本医疗保险全员享受统一的基本医疗保险待遇，包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口等，确保在县域内就诊发生的政策范围内住院费用支付比例稳定在70%以上。

大病保险实施倾斜支付，普通居民大病保险起付线为1.5万元，特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线为7500元，报销比例较普通居民提高5个百分点、全面取消封顶线。

医疗救助对特困、低保、返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口实行分类资助参保。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。对特困、低保人员、返贫致贫人口和脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口实行倾斜救助。

答记者问（五）

一直以来，药品耗材价格虚高是制约医保基金效用发挥的重要因素。请问我县药品耗材集中带量采购工作是如何开展的？

县医保局副局长  汪兰群

药品耗材集中带量采购是减轻群众就医负担、提高医保基金使用效率的有效路径。绩溪医保局深入践行以人民健康为中心的理念，坚定不移推进国家和省药品集中带量采购中选品种落地，着力用较少的医保资源买到性价比更优的药品，让人民群众以较低的价格用上质量更高的药品，切实把药品集中带量采购这件实事办实办好。同时，扎实做好集采中选药品管理使用绩效考核，积极推行国家集采药品医保资金结余留用政策。2020年，全县集采医保基金共节约351万元，公立医疗机构获得结余留用资金140万元。2021年，我县四个批次的药品集采医保基金共节约987万元，在此基础上,我们进行认真测算,及时拨付公立医疗机构应获得的结余留用奖励资金,有效实施集中带量采购资金结余留用政策，切实发挥医疗机构集采药品耗材的供应主体作用。此举进一步提升了我县医疗机构和医务人员参与集中带量采购工作的积极性,提高了医保基金的使用效能，减轻了群众的看病负担，形成“患者、医院、药企”三方共惠的良好格局。

在“健康绩溪”的道路上，医保无疑是老百姓最大的“医”靠。目前国家集中带量采购五批128个中选药品在我县全部落地；高值耗材集中带量采购我县目前主要以医用骨科脊柱类、透析患者透析器为主，在浙大附属第一医院的入驻下，我县的高值耗材集中带量采购将向冠脉支架等方向拓展。