附件11

农村妇女乳腺癌检查项目

个案登记表

编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

姓名：_________ 年龄：_________ 联系电话：_________

文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上

民族：1.汉 2.其他_________

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：_________ 省________县（区）______乡（街道）______村（社区）______号

上报年份：______年上报季度：第______季度

（一）病史情况
月经情况			月经初潮年龄		____岁
			检查时末次月经		____年____月____日
			绝经		1.否 2.是（绝经年龄____岁） 3.不确定
孕产史			是否生产过		1.否 2.是
			初产年龄		____岁
			是否哺乳		1.否 2.是
过去是否接受过乳腺检查			1.否 2.是 （1）最近一次检查时间：____年 （2）检查内容：（多选） ①手诊②超声③ X线④其他：请注明______________⑤不详
既往史			乳腺手术或活检史		1.无 2.有：____次， 注明病理结果（1）良性（2）恶性
			激素替代治疗史		1.无 2.有：注明用药时间____年（不足1年按1年计算）
二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史			乳腺癌 1无 2有 患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明_______________						卵巢癌 1无 2有 患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明_______________
（二）乳腺触诊
左乳 症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述）						右乳 症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述）
临床检查结果：1.未见异常  2.良性病变（请注明 _________）  3.可疑恶性
检查机构：____________  检查人员：__________  检查日期：年月日
(三）乳腺彩色超声检查
超声评估 BI-RADS 分级	左  乳 囊肿□无 □有（□单纯囊肿□复杂囊肿） 实性肿块 □无 □有（□单发□多发） 部位： 象限法（可触及者）： 时钟法（不可触及者）： 大小：____mm   ×____mm 形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状 方向：□纵横比≥1 □纵横比＜1 边界：□锐利□回声晕环 边缘：□清晰□不清晰 内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀 后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影 钙化灶：□无□粗大□细小 血  流：□无□少许□丰富 其他（详细描述                     ）						右  乳 囊肿□无 □有（□单纯囊肿□复杂囊肿） 实性肿块 □无 □有（□单发□多发） 部位： 象限法（可触及者）： 时钟法（不可触及者）： 大小：____mm   ×____mm 形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状 方向：□纵横比≥1 □纵横比＜1 边界：□锐利□回声晕环 边缘：□清晰□不清晰 内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀 后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影 钙化灶：□无□粗大□细小 血  流：□无□少许□丰富 其他（详细描述                     ）
	分级  □0级□1级□2级□3级□4级□5级						分级  □0级□1级□2级□3级□4级□5级
建 议	1定期检查  2.乳腺X线检查  3.活检
检查机构                检查人员：_____  检查日期：      年     月     日
（四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项）
乳腺X线评估BI-RADS分级（0级、3级及以上附报告单）		左  乳 分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级 肿块□无 □有     大小：____mm ×____mm 可疑钙化 □无 □.有 结构紊乱 □无 □.有 部位：外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后 其他：__________________						右  乳 分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级 肿块 □无 □有     大小：____mm ×____mm 可疑钙化 □无 □.有 结构紊乱 □无 □.有 部位：外上、外下、内上、内下象限、 中央区、乳晕后 其他：__________________
建  议		1.定期检查   2.短期随访（6个月后复查乳腺X线） 3.活检  4.其他
检查单位：______________										报告人员：______________
报告日期：年月日
（五）最终随访结果
随访情况				1.已随访   2.失访
病理检查				1.已做   2.未做    3.不详
病理检查机构：______________病理诊断者：______________
病理检查日期：年月日
最后诊断 （以病理结果为准）				1．未见异常 2．良性疾病 （1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺导管内乳头状瘤 （3）其他乳腺疾病（详述） 3.癌前病变 （1）不典型增生（a导管不典型增生   b小叶不典型增生） （2）小叶原位癌 4.导管原位癌 5.浸润癌 （1）浸润性导管癌（2）浸润性小叶癌（3）其他类型（详述）
TNM分期				1.临床分期（cTNM） （1）获得①分期c T  N  M  临床分期：  期 ②未分期 （2）未获得 2.病理分期（pTNM） （1）获得①分期p T  N  M  病理分期：  期 ②未分期 （2）未获得
诊治机构：______________
诊治日期：年月日
接受治疗情况				1.是  2. 否 3.不详

附件12

农村妇女“两癌”检查项目报表说明

一、 农村妇女延续宫颈癌检查项目季度统计表指标解释

1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村妇女延续宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括其他任务数）。

2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查的人数（即初筛人数）。

3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。

4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。

从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数的数据汇总。

5. 正常人数：指在结案人群中，经妇科检查以及各项宫颈癌检查未发现异常的人数。

6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。

8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS分类标准填写报告的人数。

18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。

19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。

20. 阴道镜检查应查人数：包括宫颈细胞学检查TBS诊断系统报告未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统报告ⅡB级及以上；VIA/VILI检查结果异常/可疑；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检查者。

22. 阴道镜检查异常/可疑人数：阴道镜检查结果异常/可疑需行组织病理学检查的人数。

23. 生殖道感染总人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊为滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、黏液脓性宫颈炎、宫颈息肉及其他生殖道感染之一的人数。如同一人患有多种感染则算作1人。

24-26. 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。

27. 外生殖器尖锐湿疣患病人数：指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。

28. 黏液脓性宫颈炎人数：指肉眼见到宫颈口脓性或黏液脓性分泌物且阴道分泌物白细胞计数≥10个/HP,并需除外阴道炎。

30. 生殖道感染其他人数：指除滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、粘液性宫颈炎、宫颈息肉以外的其他生殖道感染的患病人数。

31. 子宫肌瘤人数：指根据临床表现和超声检查诊断的患病人数。

32. 其他良性疾病人数：指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外的其他妇科良性疾病的人数。

33. 组织病理检查应查人数：包括阴道镜检查结果异常/可疑；肉眼直观异常直接进行病理检查者。

38. 微小浸润癌：指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中Ia1和Ia2期。又称早期浸润癌，是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的浸润癌。Ia1和Ia2期应基于取出组织的显微镜检查，切除组织必须包含全部病变，不论原发病灶是鳞状上皮还是腺上皮，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。

39. 浸润癌：FIGO临床分期标准Ib期及以上。

40. 其他恶性肿瘤人数：病理检查结果除宫颈低级别病变（CIN1）、高级别病变（CIN2和CIN3）、原位腺癌（AIS）、微小浸润癌、浸润癌之外，病理检查结果报告的其他恶性肿瘤的人数。

41. 宫颈病变治疗随访人数：指对病理检查结果为高级别病变（CIN2和CIN3）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者，自告知患者应作治疗之日起满3个月，追踪到治疗结果的人数。

42. 宫颈病变治疗人数：指病理检查结果为高级别病变（CIN2和CIN3）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。

43. 备注：填写其他恶性肿瘤的名称，及其他特殊情况。

二、农村妇女延续宫颈癌检查项目季度统计表逻辑关系

1.2≥3

2.4≥5

3.6≥7

4.8≥9+10+11+12+13+14+15+16+17

5.18≥19

6.20≥21≥22

7.20≥7+9+10+11+12+13+14+15+16+17+19

8.23≤24+25+26+27+28+29+30

9.33≥34

10.34≥35+36+37+38+39+40

11.42≤41≤36+37+38+39

三、农村妇女宫颈癌HPV检测试点项目季度统计表指标说明

1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村妇女宫颈癌HPV检测试点项目的年度HPV检查任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括其他任务数）。

2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行HPV检测的人数（即初筛人数）。

3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。

4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。

从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数的数据汇总。

5. 正常人数：指在结案人群中，经妇科检查以及各项宫颈癌检查未发现异常的人数。

7.HPV检测阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型(包括分型)阳性的人数。

8. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。

10. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS分类标准填写报告的人数。

20. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。

21. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。

22. 生殖道感染总人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊为滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、黏液脓性宫颈炎、宫颈息肉及其他生殖道感染之一的人数。

23-25. 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。

26. 外生殖器尖锐湿疣患病人数：指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。

27. 黏液脓性宫颈炎人数：指肉眼见到宫颈口脓性或黏液脓性分泌物且阴道分泌物白细胞计数≥10个/HP,并需除外阴道炎。

29. 生殖道感染其他人数：指除滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、黏液性宫颈炎、宫颈息肉以外的其他生殖道感染的患病人数。

30. 子宫肌瘤人数：指根据临床表现和超声检查诊断的患病人数。

31. 其他良性疾病人次数：指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外的其他妇科良性疾病的人次数。

32. 阴道镜检查应查人数：包括宫颈细胞学检查TBS诊断系统报告未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统报告ⅡB级及以上；VIA/VILI检查结果异常/可疑；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检查者。

33. 阴道镜检查异常/可疑人数：阴道镜检查结果异常/可疑需行组织病理学检查的人数。

35. 组织病理检查应查人数：包括阴道镜检查结果异常/可疑；肉眼直观异常直接进行病理检查者。

40. 微小浸润癌：指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中Ia1和Ia2期。又称早期浸润癌，是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的浸润癌。Ia1和Ia2期应基于取出组织的显微镜检查，切除组织必须包含全部病变，不论原发病灶是鳞状上皮还是腺上皮，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。

41. 浸润癌：FIGO临床分期标准Ⅰb期及以上。

42. 其他恶性肿瘤人数：病理检查结果除了宫颈低级别病变（原CIN1）、高级别病变（原CIN2和CIN3）、原位腺癌（AIS）、微小浸润癌、浸润癌之外，病理检查结果报告的其他恶性肿瘤的人数。

43.宫颈病变治疗随访人数：指对病理检查结果为高级别病变（原CIN2和CIN3）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者，自告知患者应作治疗之日起满3个月，追踪到治疗结果的人数。

44. 宫颈病变治疗人数：指病理检查结果为高级别病变（原CIN2和CIN3）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。

45.备注：填写其他恶性肿瘤的名称，及其他特殊情况。

四、农村妇女宫颈癌HPV检测试点项目季度统计表逻辑关系

1. 2≥3

2. 4≥5

3. 4=6+7

4. 7≥8+10+20

5. 8≥9

6. 10≥11+12+13+14+15+16+17+18+19

7. 20≥21

8. 22≤23+24+25+26+27+28+29

9. 32≥9+11+12+13+14+15+16+17+18+19+21

10. 32≥33≥34

11. 35≥36

12. 36≥37+38+39+40+41+42

13. 44≤43≤38+39+40+41

五、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表填表说明

1.表格编号说明

所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

例如： 辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。

行政区划代码						街道编码		居委会编码			检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区						站前街道		迎宾居委会			第1000名检查对象
第1～6位						第7～8位		第9～11位			第12～16位
2	1	0	5	0	2	0	1	0	0	1	0	1	0	0	0

如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。

行政区划代码						街道编码		居委会编码			检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区						站前街道		丰盛居委会			第1000名检查对象
第1～6位						第7～8位		第9～11位			第12～16位
2	1	0	5	0	2	0	1	0	0	2	0	3	0	0	0

2.逻辑关系

l 怀孕次数≥分娩次数（如为双胎分娩次数填写1次）

3.阴道镜检查失访定义

阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。

4. 最后诊断异常定义：

最后诊断异常包括组织病理学检查结果异常、临床及化验室检查结果异常情况，包括宫颈癌前病变及宫颈癌、生殖道感染性疾病及其他良性疾病等。如阴道镜组织病理检查结果和手术病理检查结果不相符，应填报病变严重者。

5.常见子宫颈病变的病理诊断名称及描述

（1）阴性/炎症

（2）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：包括CIN I、p16染色阴性的CIN II级病变、HPV感染所致的湿疣病变。

（3）高级别鳞状上皮内病变(HSIL)：包括p16染色阳性的CIN II、CINIII以及以前旧命名的重度非典型增生和原位癌。

（4）宫颈原位腺癌 （AIS）。

（5）浅表（早期或微小）浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）。

（6）宫颈浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）。

（7）其他：上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小细胞癌，肉瘤等按照WHO分类诊断命名。

6. 治疗失访定义

治疗失访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。

7.接受治疗定义

接受治疗指病理检查结果为宫颈高级别病变（原CIN2及CIN3）、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

8.填写个案卡时请在相应选项上画圈。

六、农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表指标解释

1.年度任务数：指本项目地区承担国家农村乳腺癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括其他任务数）。

2.检查人数：指本地区统计时段内进行乳腺临床及彩色超声检查的人数（即初筛人数）。

3.检查人数中既往接受过乳腺癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过乳腺临床、彩色超声、乳腺X线摄片等方法检查的人数。

4.结案人数：指本地区统计时段内进行乳腺癌检查，并获得最后诊断、治疗和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。

从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数的数据汇总。

21.其他乳腺良性疾病：除乳腺纤维腺瘤和乳腺导管内乳头状瘤以外的其他乳腺良性疾病，不包括乳腺增生。

22.组织病理检查应查人数：乳腺超声检查结果4级、5级，乳腺X线检查结果4、5级，以及临床医生综合评估后进行病理检查者(指乳腺X线检查后0级和3级需活检者)。

23.组织病理检查实查人数：随访到的患者中有病理检查结果的人数。

29.其他恶性肿瘤：病理检查结果除了不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌之外，病理检查结果报告的其他恶性肿瘤的人数。

30. TNM分期应分期人数：指应对小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤进行分期的人数。

31.TNM分期获得分期人数：指实际获得小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤的病理分期（_PTNM）和/或临床分期（_CTNM）的人数。

32-36.指病理分期或者临床分期的具体期别。优先填写病理分期，如未获得病理分期，则填写临床分期。

37.治疗随访人数：指对病理检查结果为不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤的患者，自告知患者应作治疗之日起满3个月，追踪到治疗结果的人数。

38.治疗人数：指组织病理检查结果为不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤患者接受治疗的人数。

39.备注：填写其他恶性肿瘤的名称，及其他特殊情况。

七、农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表逻辑关系

1. 2≥3

2. 4≥5

3. 5=6+7+8+9+10+11

4. 12=13+14+15+16+17+18

5. 22≥23≥24+25+26+27+28+29

6. 30≥31

7. 31=32+33+34+35+36

8. 37≥38

9. 38≤24+25+26+27+28+29

八、农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表填表说明

1. 检查表格编号说明

所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。

行政区划代码						街道编码		居委会编码			检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区						站前街道		迎宾居委会			第1000名检查对象
第1～6位						第7～8位		第9～11位			第12～16位
2	1	0	5	0	2	0	1	0	0	1	0	1	0	0	0

如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。

行政区划代码						街道编码		居委会编码			检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区						站前街道		丰盛居委会			第1000名检查对象
第1～6位						第7～8位		第9～11位			第12～16位
2	1	0	5	0	2	0	1	0	0	2	0	3	0	0	0

2. 绝经中“不确定”的定义

年龄＜60岁的子宫切除术后为不确定。

3. 乳腺超声评估BI-RADS分级描述

乳腺超声筛查描述的重点病灶是指可疑恶性的病灶和最大的实性良性病灶。

（1） 如果有多个病灶，应描述可疑乳腺癌的病灶；

（2） 如果考虑均为良性，则描述肿块最大的病灶；

（3） 如果复杂性囊肿可疑恶性，则予以重点描述；

（4） 如果有多个可疑恶性病灶，除过描述最大的以外，其它者可在补充描述中指出。

具体描述如下：

0级：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。

1级：阴性，超声上无异常发现。

2 级：良性发现，基本上可以排除恶性。

3 级：良性可能性大，建议短期随访。

4 级：可疑恶性，应考虑活检。

5 级：高度提示恶性，应积极处理。

4. 乳腺X线检查BI-RADS分级描述

如果有多个病灶，应注明最高级别的病灶。具体描述如下:

0 级：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。

1 级：阴性，乳腺X线检查无异常发现。

2 级：肯定良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。

3 级：良性可能大的病灶（恶性可能性＜2%），建议短期随访。

4 级：可疑异常，但不具备典型的恶性征象（恶性可能性2-95%），应考虑活检。

5 级：高度提示恶性的病灶（恶性可能性＞95%），有典型乳腺癌的影像学特征，临床应采取适当措施。

5. 最终随访结果中失访定义

指自告知应作病理检查或手术治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。

6.最后诊断（病理结果）中其他乳腺良性疾病

包括乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤、乳腺神经鞘瘤、乳腺血管瘤、乳腺颗粒细胞瘤、乳腺淋巴管瘤、乳腺大汗腺腺瘤、乳头腺癌、乳腺叶状肿瘤等。

7.最后诊断（病理结果）中乳腺癌其他类型

包括病理诊断为小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、分泌粘液的癌、神经内分泌肿瘤、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、化生性癌、富脂质癌、分泌型癌、炎症性癌等。

8.乳腺癌TNM分期的填写

（1）临床分期（cTNM分期）

通过物理诊断、影像学检查、病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。往往是医师对患者治疗前进行诊断时所作出的分期。

（2）病理分期（pTNM分期）

仅限于接受确定性手术和术后病理检查的病例，是综合了临床分期和手术结果所作出的分期。

9.接受治疗定义

指病理检查结果为不典型增生性病变、原位癌、导管内乳头状癌、微小浸润癌或浸润癌及乳腺其他恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

10. 填写个案卡时请在相应数字选项上画圈，或在相应□上画√。

（来源：妇幼健康司）