民    政    局

财    政    局

人力资源和社会保障局

卫    计    委

 

 

民保〔2016〕281号

 

 

关于印发《绩溪县重特大疾病医疗救助

实施细则》的通知

 

各乡镇人民政府：

现将《绩溪县重特大疾病医疗救助实施细则》印发给你们，请遵照执行。2013年7月下发的《绩溪县城乡困难居民重特大疾病医疗救助实施办法（试点）》同时废止。

特此通知

 

 

 

 

 

绩溪县民政局                           绩溪县财政局

 

 

 

 

 

 

绩溪县人力资源                         绩溪县卫生和

和社会保障局                         计划生育委员会

 

 

 

 

 

 

2016年12月12日

 

 

 

 

 

 

抄送：市民政局、市人社局、市卫计委、市财政局，县委办、

县人大办、县政府办、县政协办、县纪委，乡镇民政所

绩溪县重特大疾病医疗救助实施细则

 

为完善我县医疗救助体系，切实减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担，更好地服务和保障民生，根据《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号）、《宣城市人民政府办公室关于转发市民政局等部门宣城市重特大疾病医疗救助实施办法的通知》（宣政办〔2016〕12号）的规定，结合我县实际，特制定如下实施细则。

一、救助对象

（一）重点救助对象：最低生活保障对象、特困供养人员；

（二）低收入救助对象：低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（农村低收入家庭是指家庭人均收入低于低保标准1.5倍以内的困难家庭；城市低收入家庭是指低于当年县政府公布的城市低收入家庭认定标准的困难家庭）；

（三）因病致贫家庭重病患者：因病致贫家庭重病患者是指在一自然年度内，申请救助家庭总收入在扣除家庭成员因罹患重大疾病发生的自负医疗费用后，家庭月人均收入低于当地城乡低保保障标准，基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。

（四）其他特殊困难人员：凡经城乡居民大病保险或城镇职工大额（病）医疗保险补偿的重大疾病患者，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。

二、救助范围

（一）对重点救助对象（指低保对象、特困供养人员）住院治疗不设病种限制。

（二）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施重特大疾病医疗救助，须是大病或重症慢性病。主要救助病种：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、尿毒症、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病等。

（三）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助、接受的其他社会救助后，仍难以负担的合规医疗费用给予救助。合规医疗费用根据我县城乡居民基本医疗救助保险或大病保险的有关规定确定。其中符合规定救助病种的，合规自负医疗费用达20000元以上的可申请重特大疾病医疗救助；患规定救助病种以外的其他大病病种的重症患者，合规自负费用达30000元以上的可申请重特大疾病医疗救助。

三、救助标准

对救助对象因患上述疾病住院治疗而产生的个人合规自负费用，在年度最高救助限额内分段按比例计算，累加给予救助。重点救助对象不设医疗救助起付线；低收入救助对象医疗救助设起付线4000元；因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员医疗救助设起付线10000元。

1、符合救助病种范围，医疗合规自负费用在2-3万元（含3万元）的，按40%给予救助；医疗合规自负费用在3-5万元（含5万元）部分，按50%给予救助；医疗自负费用在5万元以上部分，按60%给予救助；城乡低保对象按上述比例上浮10%、特困供养人员按上述比例上浮20%救助。符合条件的救助对象每人每年申请一次救助，其中重点救助对象每人每年救助总额不超过6万元，其他救助对象每人每年救助总额不超过3万元。

2、患规定病种范围外的其他大病病种的重症患者(病种范围参照安徽省卫计委、民政厅皖卫财[2016]22号文件规定)，治疗合规自负费用,在3-5万元（含5万元）的，按30%给予救助；治疗合规自负费用在5万元以上部分，按40%给予救助；城乡低保对象按上述比例上浮10%、特困供养人员按上述比例上浮20%救助。符合条件的救助对象每人每年申请一次救助，其中重点救助对象每人每年救助总额不超过3万元，其他救助对象每人每年救助总额不超过1.5万元。

 3、紧急救助需要或符合条件的特殊救助对象，住院期间发生缴费困难，可申请医前救助、医中救助，预支医疗救助资金。原则上预支款不超过住院可报费用的20%,待患者病情稳定或出院后再办理相关救助手续。

4、重特大疾病年度救助时段为患者当年的1月1日至12月31日期间的住院医疗费用（年度救助以出院结算时间为准，当年结算的不转入下一年度救助）。

四、救助申请、审批、发放

（一）申请

1、身份证明。由本人提出申请的，需提供本人身份证和户口簿的原件及复印件；如由他人代办申请手续的，需提供申请人及代办人身份证或户口簿的原件及复印件，以及户籍所在地村或社区、乡镇政府，所在单位出具的申请人与代办人关系证明。

2、家庭困难情况证明。城乡低保对象、特困供养人员提供由民政部门核发且经过年审的证件及复印件；重度残疾人提供由残联核发且经过年审的证件及复印件；低收入救助对象提供由户籍所在乡镇审核的书面证明及低收入认定所需材料；因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员提供由户籍所在地乡镇审核、就职单位收入证明及其他相关资料。

3、疾病及费用证明。参加医保和新农合的申请人，提供参合参保人员住院费用结算单原件、出院小结及住院发票复印件、抢救使用无法替代的目录外药品费用清单及抢救证明等。

未参加新农合或医保等医疗保险的申请人，提供由医疗机构出具的疾病诊断书、出院小结及住院发票原件（财政部门监制的电脑打印的医药费用发票，其他发票不予救助）、住院费用汇总清单、并提供未参加新农合或医保等医疗保险的证明，按总费用75%的比例核算医疗救助费用计算基数。

申请人接受社会救助的情况，由申请人在申请表中如实填写，并提供由户籍所在地村或社区、乡镇政府、所在单位出具的证明。

（二）救助程序

1、重点救助对象在县内定点医疗机构或已开通医疗救助异地结算的定点医疗机构就医的，通过“一站式”城乡医疗救助信息管理平台，为救助对象提供即时结算服务。

2、其他救助对象和在非一站式结算定点医疗机构住院治疗的医疗救助对象向户籍所在地的乡镇民政所提出救助申请，填写《绩溪县城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请审批表》，并提供当地民政部门出具的城乡低保、特困供养等证明、医疗机构的疾病诊断与费用资料、医保及新农合等报销情况。

3、乡镇民政所对申请人提供的资料进行审核。在5个工作日内，派人入户调查、审核并将符合条件的材料报送县民政局复核。不符合申请条件的，需告知理由并向申请人做好解释工作。

4、县民政局在接到申报材料后5个工作日内，对申请人材料进行复核审批，确定救助名单和救助金额报县财政局，县财政局在5个工作日内将救助金直接汇入定点医疗机构或为受助人开具的银行账户（农村户口的通过“一卡通”发放救助）。

（三）费用结算

1、重点救助对象的“一站式”即时结算:救助对象所发生的医疗费用先由定点医疗机构垫付城乡医疗救助基金支付的部分，救助对象出院时只支付自负部分。定点医疗机构垫付部分由民政部门与定点医疗机构定期及时结算，也可以由民政会同财政部门先行向定点医疗机构支付适当的周转金。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，不予结算。

2、对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按新农合或医保规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

3、医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

（四）档案的规范

规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关资料完备。

（五）不予救助情况

1、新农合、城镇基本医疗保险政策规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用（抢救时使用无法替代的药品或专家咨询评审小组认可的除外）。

2、申请人及家庭在申请救助年度内有投资、购（建）房及其它高档消费等大额非医疗消费，能够指证其有能力支付医疗费用的。

3、因违法犯罪、自杀、他杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

4、因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复等发生的费用。

5、因工伤、交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费用和赔偿责任的费用。

五、资金的筹集与管理

重特大疾病医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级人民政府负责制。

重特大疾病医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。

（一）县财政局每年将重特大疾病医疗救助资金列入当年财政预算，县民政局要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算资金需求。县财政局要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排。实施过程中的缺口部分，由县财政局及时补足。

（二）县财政局实行分账核算，专款专用。定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由县民政局会同县财政局定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助资金，由县民政局按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。 

六、组织实施

（一）重特大疾病医疗救助工作，在县政府领导下，由县民政局管理并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）县民政局应加强医疗救助与各种保险制度的衔接，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）县财政局负责会同县民政局加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。县财政局应安排必需的工作经费，保障医疗救助工作正常开展。

（四）县卫计委、人力资源和社会保障局负责做好医疗救助基金资助救助对象参合（保）的相关工作，协助、配合县民政局完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。县卫计委要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

七、监督检查

（一）有关单位、组织和个人要如实提供实施医疗救助所需的情况，配合医疗救助工作的调查，主动接受社会和群众的监督， 确保公开、公平、公正。乡镇民政所对受助人进行不定期的回访，跟踪了解受助人治疗及救助资金使用情况。

（二）违反本细则规定，截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金的，由有关部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（三）采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，由有关部门责令退回非法获取的救助资金，可以处非法获取的救助款额1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

（五）县民政局建立健全救助工作核查和追索、透明公开制度，确保救助资金使用安全、合理，并按季度向社会公布救助情况和资金运转情况。

（六）县审计、纪检监察部门依法对医疗救助资金进行审计和监督，杜绝挤占挪用等现象的发生。

八、附 则

本细则由县民政局负责解释。

本细则自2016年11月1日起施行。