为建立健全多层次医疗保障体系，减轻重大疾病患者经济负担，根据省卫计委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）>的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）及省卫计委《关于印发<安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）>的通知》（卫基层秘〔2017〕558号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

    一、基金筹集

根据“以支定收”原则，新农合大病保险资金按照本年度每参合人口42元（不考虑我县新农合基本方案优于省方案导致大病保险人均支出部分）的标准从2018年度新农合统筹基金中予以安排，切块列支。

    二、承办商业保险公司

2018年新农合大病保险由国元农业保险股份有限公司绩溪支公司承办。

    三、基金管理

   （一）基金用途。按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险承办机构合理盈利。

   （二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、专项核算，封闭运行。

   （三）基金拨付。新农合大病保险专项预算基金（人均筹资标准*参合人数），由财政局按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月，每季度拨付额为大病保险专项预算基金的1/4。

   （四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。在参合年度次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

    1.提取盈利。新农合大病保险盈利率为2%。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

    2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。

    3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分别承担70%和30%。建档立卡贫困人口大病保险超出普通参合人员补偿标准部分，由新农合基金全额承担。

    四、补偿办法与标准

   （一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。

参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

    计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

    大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

   （二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：

    1.新农合起付标准以下个人自付部分；

    2.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用；

    3.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用；

    4.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用；

    5.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

    6.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用；

    7.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用；

    8.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用；

    9.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用；

    10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）；

    11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用；

    12.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）；

    13.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用；

    14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用；

    15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用；

    16.其它不合规的医药费用。

   （三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据基金承受能力，大病保险起付线为1.5万元，其中农村建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线为0.5万元，并依据基金运行情况进行动态调整。

   （四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	补偿比例（%）	其中：农村建档立卡贫困人口补偿比例（%）
0-5万	55%	60%
5-10万	65%	70%
10-20万	75%	80%
20万以上	80%	90%

   （五）封顶线。参合年度大病保险获得补偿的累计最高限额为30万元。

五、报销方式与材料

   （一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

   （二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

   （三）报销流程。大病患者参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在办理新农合补偿的同时办理大病保险结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

   （四）报销材料。

    1.参合居民身份证或户口簿；

    2.新农合补偿结算单；

    3.医疗机构费用发票、费用清单、出院小结,或加盖原件收取单位公章的复印件；

    4.有效银行卡或存折复印件。

    参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

    六、其他管理要求

    （一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各医疗机构应做好舆论宣传和政策解释。

   （二）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

   （三）本方案从2018年1月1日起执行。

   （四）受理结报截止日期为2019年3月31日，逾期视为主动放弃补偿权益。

   （五）本方案由县卫计委、县财政局共同负责解释。