绩溪县医保局通过精准施策、数据监管与社会共治相结合的方式，深入推进高血压、糖尿病（简称“两病”）患者诊疗全流程管理，有效遏制医保基金不合理支出，切实维护参保群众切身利益。

精准识别，动态管理兜牢民生底线。简化“两病高血压”、“两病糖尿病”认定办理流程，对经定点公立医疗机构诊断，未达慢性病评定标准，但仍需采取药物治疗的“两病”患者，由一级定点医疗机构现场负责信息录入，确定为“两病”保障对象。当次发生的可报销费用，由所诊治的基层卫生院或一体化村卫生室在门诊结算时直接选择“两病”门诊保障结算类型，进行即时报销，确保“两病”患者及时享受待遇。依托家庭医生签约体系，要求基层医疗机构做好与基本公卫服务项目管理系统中数据对接，对辖区内“两病”患者摸排到位、建档到位、录入到位。

数据监管，科技赋能提升监管效能。全县所有医疗机构全部接入智能监管系统，对医疗机构诊疗行为实施全流程跟踪。系统建立审核规则，通过数据分析筛选“两病”超药品限制性条件等违规数据，今年以来智能审核6人次，追回违规使用医保基金51.22元。聚焦“两病”超范围纳入补偿类问题，以“非两病用药”为切入口，通过大数据筛选检查检验项目、非两病用药，精准识别违规数据、现场核实，锁定违规数据。目前，“两病”超范围纳入补偿类问题共检查县级医疗机构一家，追回违规使用医保基金7012.59元。乡镇卫生院4家，追回违规使用医保基金2264.79元。

全民参与，共建共治凝聚监管合力。积极拓展社会监督渠道，通过各单位推荐，从人大代表、政协委员、融媒体记者中精心选聘7名代表担任医保社会监督员。充分发挥群众视角优势与专业领域特长，查找监管盲区、管理漏洞，有效破解医保基金“点多面广、监管难覆盖”的治理难题，为医保基金安全运行构筑起坚实的社会防线，确保医保基金运行更加平稳、健康可持续。同时，通过官方微信公众号、县政府门户网站等线上平台，定期曝光医保领域欺诈骗保典型案例，以案示警、以案明纪，形成强大的舆论震慑。同步公开举报电话、邮箱等监督渠道，建立“即时受理、快速核查、及时反馈”的闭环工作机制，并严格落实举报奖励制度，切实激发社会公众参与医保基金监督的积极性，推动形成“人人参与监督、全民共同维护”的良好氛围，凝聚起守护群众“看病钱”“救命钱”的强大社会合力。（余洪华）