女士们、先生们，媒体朋友们： 大家上午好！欢迎参加绩溪县2021年重点领域政府信息公开新闻发布会“对标沪苏浙 争当排头兵”系列——“宣传贯彻条例、加强基金监管”发布会。

【医保局局长宋晓榴】

    4月16日，绩溪县将召开“对标沪苏浙 争当排头兵”系列新闻发布会，县医保局相关负责人围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”进行专题发布。

10:00

县政府办副主任 洪长榴

女士们、先生们，媒体朋友们：

大家上午好！欢迎参加绩溪县2021年重点领域政府信息公开新闻发布会“对标沪苏浙 争当排头兵”系列——“宣传贯彻条例、加强基金监管”发布会。

首先，我向大家介绍出席今天发布会的有关负责同志，他们是：

县医保局党组书记、局长宋晓榴同志；

县医保局副局长汪兰群同志；

    县医保局党组成员、城镇职工医保中心主任 谢云华同志。  

应邀参加今天新闻发布会的有各乡镇卫生院负责同志、县直有关单位、县人民医院等22家医药机构、新闻媒体的记者朋友，欢迎大家！

首先，请县医保局党组书记、局长宋晓榴同志作发布。

县医保局党组书记、局长宋晓榴

各位同仁、新闻界的各位朋友：大家下午好！

按照市医保局“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月活动统一安排，今天我们如期举办宣传月新闻发布会。感谢大家的支持和参与，同时向一直以来关心支持全县医疗保障工作的社会各界人士、新闻界的各位朋友，表示衷心的感谢！

2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）将正式施行，《条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规，明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”，为整个医保制度步入法治化奠定了基石。《条例》共五章50条，旨在通过强化医保服务、规范基金使用、健全监管体制、细化法律责任，着力提高医保基金使用监管工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

下面，我就县医疗保障局2020年以来基金监管工作开展情况、2021年学习宣传贯彻《条例》、定点医疗机构医保违法违规专项治理工作重点向大家作一介绍。

一、2020年以来基金监管情况

2020年，在绩溪县委、县政府的高度重视、绩溪县医疗保障工作联席会议成员单位的共同努力下，我县持续推进打击欺诈骗保专项治理，通过开展定点医疗机构自查自纠、第三方核查、与其他县市区交叉互查、飞行检查等形式，不断规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。经过努力，我县医保基金监管形势不断好转，但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题仍时有发生，监管形势仍比较严峻。

目前，纳入我县基本医疗保险定点医药机构共69家，其中定点医疗机构31家，包括：二级公立医疗机构2家（县人民医院、县中医院）、二级私立医疗机构1家（绩溪康视眼科医院）、一级公立医疗机构2家（县妇计中心、县疾控中心）、乡镇卫生院11家、私立诊所15家。定点药店38家。2020年我县城乡居民基本医疗保险筹集资金11141.52万元，支出10249.44万元，当年结余892.08万元，累计结余8114.4万元，预计可执行8个月。职工基本医疗保险统筹基金收入8553.11万元，支出6533.59万元，当年结余2019.52万元，累计结余13942.25万元，预计可执行18个月，基金运行总体平稳。

2020年共开展各类检查8次，评审住院病例854份，追回医保基金57.82万元，处理医保医师61名，扣除积分114分；约谈、整改医药机构15家，起到了较好的震慑警示效果，有力地保障了医保基金安全。

太和骗保案发生后，我局及时行动、举一反三，成立排查专班，共排查定点医疗机构14家，暂停医保结算1家，追回违规医保基金16.46万元。

二、2021年专项治理工作安排

2021年，我们将深入贯彻落实县委、县政府关于维护医保基金安全的决策部署，扎实开展中央巡视反馈问题整改，推进新一轮深化“三个以案”警示教育，以整治医疗机构骗保问题为切入点，在全县开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，扼制欺诈骗保不正之风。

（一）深入贯彻落实基金监管条例

《条例》的公布实施，从法制层面对医疗保障基金使用监管工作提出了新要求。我局将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实“双随机、一公开”工作机制，并将此作为医疗保障基金监管的基本手段，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况抽查复查和飞行检查工作。

（二）深入开展以“三假”为主线的专项整治

以太和骗保案为鉴，在全面治理定点医疗机构医保违法违规行为同时，综合运用日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等方式，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）和以定点专科医院、一级综合医院医疗乱象为重点的两项专项整治行动；这其中对“三假”问题整治将进行追溯（追溯到2019年），并将专项整治工作贯穿到全年的基金监管工作中。同步实施专项检查行动，对举报反映强烈、违规行为特点突出、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，县医保局将联合相关部门，通过飞行检查等形式，开展县级专题直查，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。我们还将扎实开展“清零”行动，对县医保局组建以来到去年年底，通过飞行检查、信访举报、自查自纠等方式发现但未查处完结的问题，进行逐项清查、建立台账，确保问题见底清零。这项工作计划在4月底全面完成；6月10日前现场检查全覆盖；4月中旬至7月底，迎接市组织的交叉互查。

（三）不断创新基金监管方式

一是加快医保信息平台建设进度。按照全市统一部署，启动实施医保智能监管子系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。二是强化社会监督。修订完善举报奖励制度，提高奖励标准，做到举报查实必奖。深化实施社会监督员制度，将监督员范围扩大到新闻媒体人员、群众代表等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。三是实施驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，由医保经办机构向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。四是强化部门协同。积极主动商请卫生健康、市场监督管理等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，健全实施向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

我们相信，在县委、县政府坚强领导下，在联席会议成员单位、相关部门及社会各界共同努力下，我县医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。

谢谢大家！

主持人：感谢宋晓榴局长的发布。接下来请定点医药机构作表态发言，发言顺序为：绩溪县人民医院、绩溪康视眼科医院、绩溪百姓医药有限公司。

主持人： 下面进入记者提问环节，请各位记者提问。

请问《条例》的出台，对绩溪医疗保障基金使用监管工作会带来哪些影响? 

 县医保局局长 宋晓榴

    答：《条例》的颁布标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医疗保障工作影响深远。一是医疗保障基金使用监管更加规范。《条例》的出台，使得在全国范围有了统一的遵循、统一标准和统一的依据。二是基金使用相关主体的职责更加明确。医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。三是对医疗保障领域违法违规行为的震慑更加有力。针对不同的违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置了相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。四是社会监督更加有效。《条例》要求县级以上人民政府应当畅通社会举报渠道，鼓励各方参与基金监管，同时，也鼓励和支持新闻媒体进行舆论监督。我县将按照《条例》规定，不断加强医疗保障基金使用监管工作，促进基金有效使用，维护人民群众医疗保障的合法权益。

请问《条例》的出台，体现了坚持以人民健康为中心的价值取向，主要体现在哪些方面？

   县医保局党组成员   谢云华

答：《条例》始终坚持以人民健康为中心的价值取向，主要体现在以下三个方面：一是在立法目的方面体现了“为民”，着力加强医保基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益；二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”，要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；三是在提供医药服务方面体现了“利民”，定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民健康权益。

医疗保障基金整个使用过程中的主体包括了医保经办机构、定点医药机构、参保群众等，《条例》出台后，医疗保障基金使用相关主体出现违规行为，需要承担什么样的法律责任? 

县医保局副局长  汪兰群

《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。根据《条例》规定，对于医疗保障经办机构违法的，由医疗保障行政部门责令改正、责令退回、罚款、给予处分。对于定点医药机构存在的一般违法行为，由医疗保障行政部门责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对于定点医药机构存在的违反管理制度行为，由医疗保障行政部门责令改正、约谈负责人、罚款；对于定点医药机构的骗保行为，由医疗保障行政部门责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、依法给予处分。对于个人违法行为，由医疗保障等行政部门责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。对于医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要给予处分。违反条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

现在医疗保障部门正在推广医保电子凭证，它主要有什么优势，与社会保障卡有什么不一样？  

     县医保局党组成员  谢云华

     目前，推广应用的医保电子凭证与实体卡或其他电子卡相比，它有四个突出优点。一是方便快捷，医保电子凭证不依托实体卡，参保人只要通过经国家医保局认证授权的渠道激活即可使用，十分方便。二是应用丰富，医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用，我们倡导的是“一码在手，医保无忧”，医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务。四是安全可靠，医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。

同时，原社会保障卡还可以继续使用，功能不会受到影响。只不过如果激活了医保电子凭证后，参保人就可以不用带社保卡了，避免丢卡补卡带来的困扰。医保电子凭证的推广应用，不仅提升公共服务能力，还可为核实参保数据、打击欺诈骗保等工作提供有力支持，助力提升医保治理现代化、科学化、精细化，让参保人享受更加安全、高效、便捷的医保服务。截至目前，我县的医保电子凭证累计总激活量83530人，激活率52.62%，欢迎全体参保人踊跃激活并使用。

主持人：今天的记者提问到此结束，感谢各位记者的积极提问和各位发布人的详细解答。

记者朋友们，首部医保基金监管条例发布实施，将为医疗保障基金监督管理提供基本遵循和更加具体的法律措施。刚才县医保局介绍了我县“宣传贯彻条例、加强基金监管”情况，让我们看到县医保局2020年以来基金监管工作开展成果和2021年学习宣传贯彻《条例》积极举措以及定点医疗机构医保违法违规专项治理工作重点。

希望各位记者朋友关心和支持医疗保障工作，宣传报道好集中宣传月活动，并持续关心我县在“十四五”期间医疗保障方面的相关工作。  

今天的新闻发布会到此结束。

谢谢各位！

[ 04-16 11:30 ]

今天的新闻发布会到此结束。 谢谢各位！