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绩溪县徽宁建材有限公司“10.24”车辆 伤害事故调查报告

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浏览次数:3749 编辑: 安监局 发布时间:2018-01-09 16:53

日前,《绩溪县徽宁建材有限公司“10.24”车辆 伤害事故调查报告》经县政府批复。现予以公布。

                                                                  2018年1月9日

二〇一七年十月二十四日晚九时四十分,绩溪县徽宁建材有限公司发生一起车辆伤害事故,死亡1人。接到事故报告,相关领导、相关部门负责人立即赶到事故现场,了解事故情况,察看事故现场,收集事故相关证据资料,指导事故善后处理工作。

县政府对调查处理工作十分重视,迅速成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县国土局、县铁路办组成并邀请县检察院参加的“10.24”车辆伤害事故调查组,对事故开展全面调查。事故调查组勘察了事故现场,查阅了相关资料,询问了事故相关当事人,获取了事故第一手资料。本着客观公正、实事求是和事故调查处理“四不放过”原则,经过认真调查分析,查清了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和事故责任,并对相关责任人和责任单位提出了处理建议,现将调查情况报告如下:

一、事故单位基本概况                                                    

绩溪县徽宁建材有限公司成立于2013年9月16日,法定代表人胡腾飞,注册地址安徽省宣城市绩溪县扬溪镇际坑口村47号,业务范围包括:砂石料加工、生产、销售;新型节能墙体材料(免烧砖)生产、销售;矿产品、沙石、建筑材料销售等业务。2013年6月28日,胡忆怀与曹丰得等人通过公开竞拍的方式以780万元人民币拍得了合福高铁建设过程中产生的弃土弃渣的使用权,为合理合法利用弃土弃渣,其于同年9月注册成立了绩溪县徽宁建材有限公司,2015年12月公司股东发生变更,变更后股东为胡忆怀、程雪军、胡腾飞三人直至现在,持股比例为7:2:1,日常生产经营中,胡忆怀主要负责参与重大业务决策,较少参与企业日常管理;胡腾飞担任法定代表人,负责安全生产工作的全面管理,程雪军作为股东之一,负责机修及安全生产现场管理。

二、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

2017年10月24日21时左右,胡长有(死者)和胡旭夫妻分别驾驶皖2052572和皖2052468的农用车自绩溪县荆州乡来到绩溪县徽宁建材有限公司石料厂装运石子,二人将车开到料场,两辆农用车并排停放在石料场25-30毫米规格的石料堆东南方向约3米处,随后二人来到距石料厂50米处工棚,招呼晚班装载机驾驶员谢奎前去场地内铲装石子。当时谢奎正玩手机游戏,认为场地内石子不够,要二人等待半小时。胡长有、胡旭二人坚持认为场地内石料足够,见谢奎仍不理睬,胡长有和胡旭到公司开票处找到当班值班开票人员胡文捷,让其帮忙劝说谢奎装运石子。谢奎在胡文捷的劝说下和二人来到场地内铲装石子。铲装现场,谢奎驾驶山东临工牌955型装载机,首先将场地内25-30毫米规格的石料给胡长有的农用车(皖2052572)装载,由于堆料不足,铲装过程中,将石料堆底部的部分泥土铲装到胡长有的车上石料中。在将胡长有的农用车石料装满后,谢奎告知胡长有石料中混有少量泥土,胡长有见状便爬上自己的农用车用手去清理泥土,谢奎便驾驶装载机前去给胡旭的农用车装运石料。谢奎先是到场地东北方向距25-30毫米规格的石料堆约8米左右的20-25毫米规格石料堆处给胡旭的农用车(皖2052468)铲装石料,铲装了两斗,20-25毫米石料不够,便转向到原25-30毫米规格石料堆进行铲装。此时约21时40分左右,清理完泥土的胡长有已从皖2052572下来,但他并没有退出铲车作业区域,而是跑到两堆石料中间的小水坑前蹲下去清洗他那刚才清理泥土的手。因夜间照明不足,谢奎也未下车确认视线死角的铲前方是否有人,便驾驶装载机,铲斗距地面约10公分,以铲装状态向25-30毫米规格的石料堆驶去。胡旭站在自己皖2052468农用车车头,发现情况不对便立即大声呼喊,但铲车发动机的噪声以及石子加工破碎的声音过大,谢奎根本没有听到胡旭呼叫,将胡长有铲进铲斗并埋在斗中石子里。胡旭赶忙跑到装载机前叫停了谢奎,并告诉他装载机铲斗中有人,得知有人被铲进石子当中,谢奎立即将铲斗内的石子倒在场地上。

(二)事故救援情况

事故发生后,谢奎立即跳下铲车,和胡旭一起用双手挖石料救人。挖了几分钟,没有看到人,谢奎便起身一边打电话给公司法定代表人胡腾飞报告,一边往公司工棚奔跑前去呼喊工友帮忙施救。胡旭当时被吓坏了,忙呼喊同来的妻子胡芳华拨打报警电话。胡腾飞在接到电话后立即与胡忆怀从县城的家中赶往事故现场,在赶往事故现场的途中,他拨打了120急救电话请求救援,同时向扬溪镇人民政府报告。约21时50分,谢奎携带救援工具和6名工友赶到救援地点进行施救。几分钟后,救护车、扬溪镇人民政府夜间值班领导和扬溪派出所民警先后赶到现场。此时,胡长有也被工人们从25毫米-30毫米规格石料堆中挖掘到,众人赶忙将人抬出送往急救车,急救车将人装好后立即送往医院抢救。约22时20分,胡长有被送到绩溪县人民医院。23时左右,接诊医生经检查其已无生命体征,宣布死亡。

死者胡长有,男,1956年10月出生,身份证号:342524195610161532,绩溪县荆州乡上胡家村人,农用车驾驶员。

事故发生后,绩溪县徽宁建材有限公司积极妥善处理善后事宜;扬溪镇党委政府主要领导高度重视,积极组织、协调、督促处理善后工作,家属情绪稳定,善后工作良好。

事故造成的直接经济损失70余万元。

三、事故现场勘察情况

绩溪县徽宁建材有限公司成立于2013年9月,位于扬溪镇际坑口村,离215省道约500米,有一条便道直通215省道。事故发生于该公司的石料场,该石料场位于际坑口村以西约400米,主要工序就是将原合福高铁建设过程中产生的弃渣进行破碎加工,之后销售。该石料场东侧为一条通往公司工棚及外界的道路,南边为一条通往碎石加工机器的道路,再往南10米左右为山壁,北侧为大量堆积的高铁弃渣,西侧为碎石加工区域。碎石加工区域由北至南有四条输送带,碎石加工后由输送带输送至各堆置点,堆置区在石料场中央,由北至南分别为“石粉堆”、“瓜子片堆”、“20-25毫米规格石料堆”和“25-30毫米规格的石料堆”,“20-25毫米规格石料堆”与“25-30毫米规格的石料堆”之间有一个约8㎡的小水坑。当时胡长有正是在水坑内洗手的过程中被从“20-25毫米规格石料堆”转向到“25-30毫米规格的石料堆”装运石子的谢奎所驾驶的装载机铲到并最终导致死亡。

四、事故原因

调查组经过认真的调查取证,认为引发事故的原因有以下几个方面:

(一)事故发生的直接原因

违规操作。死者胡长有麻痹大意,安全意识淡薄,自我保护意识差,在装载机仍在进行作业的情况下在危险区域内停留洗手。装载机驾驶员谢奎,违反公司制定的“装载机安全作业注意事项”,在未确认是否安全的情况下进行铲装作业,违规操作。

(二)事故发生的间接原因

1.企业安全生产管理不到位。公司设有安全生产领导小组,制定有安全生产管理制度及操作注意事项,但安全生产管理制度、安全生产责任制及操作规程均不健全,安全生产责任制等落实不到位,安全管理存在缺失。调查未发现公司有贯彻、学习以及执行安全生产规章制度的记录,没有职工违反操作规程和劳动纪律的处罚记录,安全生产规章制度和操作规程流于形式。夜间作业期间,未加强现场安全管理,装载机驾驶员谢奎夜间作业时,公司未安排专人现场进行安全管理。             

2、安全生产教育培训不到位。公司年初没有制定安全教育培训计划,未专门开展安全教育培训,安全教育和培训仅仅停留在口头上和偶尔的会议当中,内容简单,流于形式,没有结合各类事故案例以及应急救援等知识对职工进行专门安全教育。

3、隐患排查治理不到位。公司有检查记录,安排了专人定期排查安全隐患并提出整改建议,但未定期组织人员开展安全大检查,没有安全隐患整改验收记录,没有下达隐患整改通知书,安全隐患没有实行检查发现—落实整改—复检验收的闭环管理和建立隐患台账制度,未对隐患的整改情况进行跟踪落实,存在隐患处理不及时、不彻底、不到位的问题。

4、安全生产投入不到位。绩溪县徽宁建材有限公司石子装卸分白班、晚班,谢奎为晚班装载机驾驶员,事发当晚,照明仅靠装载机自带的照明设施以及四条运输带自带的探照灯,未给夜间作业设置专门的照明设施,夜间作业照明不足。

五、事故性质

根据调查分析,调查组认定,这起事故是死者及公司职工安全意识淡薄,思想麻痹大意,装载机驾驶员违规操作;企业安全生产管理不到位,安全检查不到位,职工安全教育培训不到位,企业负责人和企业管理人员履职不到位而引发的一起责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、死者胡长有,安全意识淡薄,思想麻痹大意,自我保护意识差,在装载机作业危险区域停留洗手,应对事故负主要责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究安全生产责任。

2、绩溪县徽宁建材有限公司职工谢奎,违反公司制定的操作规程,其行为违反了《安全生产法》第五十四条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”。驾驶装载机作业时在夜间作业照明不良、并未确认是否安全的情况下进行铲装作业,直接导致胡长有被车辆伤害致死,对事故发生负直接责任,公安机关以涉嫌犯罪已立案侦查。

3、绩溪县徽宁建材有限公司法定代表人胡腾飞,对公司安全生产工作全面负责,对企业安全生产管理不到位、安全生产检查不到位、安全教育培训不到位、安全生产投入不足等负有领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第三款、第四款、第五款:“生产经营单位的主要负责人负有下列职责:(三)、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安全事故隐患”。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定:“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款;”之规定,建议对公司法人代表胡腾飞处罚款12240元。

4、绩溪县徽宁建材有限公司主要股东胡忆怀,对公司安全生产工作负有责任,虽然不参与企业日常安全管理,但对企业安全生产管理不到位、安全生产检查不到位、安全教育培训不到位、安全生产投入不足等负有责任,违反了《安全生产法》第十八条第三款、第四款、第五款:“生产经营单位的主要负责人负有下列职责:(三)、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安全事故隐患”。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定:“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款;”之规定,建议对绩溪县徽宁建材有限公司主要股东胡忆怀处罚款10584元。

5、绩溪县徽宁建材有限公司股东程雪军,对公司安全生产工作具体负责,对企业安全生产管理不到位、安全生产检查不到位、安全教育培训不到位等负责。在事故当晚,谢奎铲装作业时未安排人员现场指挥,违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款规定:“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(三)发现从业人员违章作业不加制止的;”之规定,建议对绩溪县徽宁建材有限公司安全管理人员程雪军处罚款7000元。

6、绩溪县徽宁建材有限公司,安全投入不到位,安全管理不到位,职工教育培训不到位,违反了《安全生产法》第二十条 :“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”、第二十五条:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、第四十一条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定,对事故发生负重要责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定:“发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款”,建议对绩溪县徽宁建材有限公司处罚款20万元。责令绩溪县徽宁建材有限公司停产整改3个月。

7、扬溪镇人民政府作为企业的属地监管单位,2017年以来,扬溪镇先后召开10次党委会、1次党政联席会、4次安全生产工作例会、1次机关学习会等会议进行研究、部署安全生产工作,先后派员共对该企业开展安全检查4次,事发前最近一次检查时间为2017年10月17日,指出了企业存在的加强往来车辆管理、做好路边堆场的防尘措施等相关问题,督促企业做好整改,但缺少整改验收记录,对事故的发生负有一定监管责任。

建议扬溪镇人民政府向县人民政府作出书面深刻检讨,并制定整改方案进行整改,由县安办对镇政府主要领导、分管领导、相关工作人员进行一次约谈。

、事故防范和整改措施

通过事故调查表明,绩溪县徽宁建材有限公司在安全生产管理上存在安全生产规章制度执行不到位、安全检查不到位、职工安全教育培训不到位、企业负责人履职不到位等问题。为深刻吸取事故教训,防止事故再次发生,切实做好企业安全生产工作,调查组提出以下防范和整改措施:

1、绩溪县徽宁建材有限公司要认真吸取事故教训,以“10.24”事故血的教训,举一反三,在全体职工中认真开展安全警示教育,把事故的原因分析透,把事故的责任明晰清,把事故的过程原原本本告诉广大职工,切实按照事故处理“四不放过”的原则,职工不受到教育不放过。

2、绩溪县徽宁建材有限公司要全面开展安全整治。公司要制定整治方案,按照“责任、措施、资金、时限和预案”五落实的要求,不留死角,认真、细致、全面地开展一次安全生产隐患排查整治。

3、绩溪县徽宁建材有限公司要切实加强安全生产管理。一是要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程;二是要建立全员安全生产责任制,切实贯彻落实;三是要提高负责人和安全管理人员的责任意识并加强能力建设;四是要建立一个分工明确、责任明晰、管理有序、层层负责的安全生产管理机制。

4、绩溪县徽宁建材有限公司要加大安全投入,改善施工作业环境,完善生产安全的各项保障措施,确保企业具备必要的安全生产条件。

5、绩溪县徽宁建材有限公司要加强对作业现场的管理,对现场作业环境的安全因素进行全面认真的分析,制定保证作业人员安全的施工作业措施和安全技术措施。

6、绩溪县徽宁建材有限公司要加强职工安全教育培训,制定完善的教育培训计划,认真做好职工全员教育培训工作,保证培训内容的针对性、实效性、可操作性,把职工培训放在与生产同样重要的位置来抓,安全培训要常态化,切实提高职工安全意识和技能。

7、扬溪镇人民政府要认真吸取事故教训,切实履行属地监管责任,加强安全监管力量配备,提升安全监管业务水平,加强辖区内各企业的安全生产管理,严防事故的再次发生。

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