一、制定背景

2021年我县城乡居民医保和城镇职工医保基金筹集到位资金约2.25亿元，指出基金2.06亿元，基金总量大、指出项目多、覆盖范围广，需要不断强化监管措施、创新监督手段，有效防范化解基金运行风险，管好用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

二、制定依据

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）、《宣城市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（宣政办〔2022〕1号），结合我县实际提出本实施意见。

三、制定意义

加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建医保基金全领域、全流程、全链条的监管防控机制，切实维护人民群众医疗保障权益，不断提高人民群众获得感和满意度，促进我县医疗保障事业健康持续发展。 

四、起草过程

根据（皖政办〔2021〕9号）和宣政办〔2022〕1号文件，县医保局召开会议，结合我县实际，组织人员就长效机制提出建议，草拟实施意见，并两次征求相关部门意见，呈送分管领导徐县长审核。

五、工作目标

加快建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我县医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

六、重要举措

（一）推进常态化监管机制

切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理，加强定点协议考核，强化医保医师管理；开展多形式检查，每年对县域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查，针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治；加强基金监管队伍建设，成立基金监管事务中心专职机构，建立健全基金监管执法体系，落实医保基金监管驻点督导制度，推动基金监管关口前移。

（二）加快推进联合监管机制

充分利用大数据平台，加强部门间信息共享；县维护医保基金安全领导小组成员单位要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力；定期开展部门会商，分析研判医保基金监管形势；建立案件移送制度，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处；开展医保基金监管信用体系建设，探索异地协同监管。

（三）加快推进社会监管机制

认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励；建立医保基金社会监督员制度，构建全民参与监管新格局；以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管，提高基金监管专业化水平；定期曝光典型案例，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。

（四）加快推进医药机构自主监管机制

严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，加强自我管理；鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（五）加快推进大数据智能监管机制

积极配合市医保局建立全市集中统一的智能监控系统推广运用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变；探索建立医保信息系统和医药机构信息系统互联互通，完善网格化管理制度，将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理；认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，完善基金监管规范保障。

七、保障措施

（一）强化组织领导。成立绩溪县维护医保基金安全领导小组，负责统筹、指导、协调全县医保基金监管工作。医保部门要将医保基金安全当作医保工作的“生命线”，切实履行医保基金监管主体责任，相关部门依法履行相应职责，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用，协同推进改革。

（二）完善工作机制。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃追究监管不到位责任。

（三）加强宣传引导。各乡镇、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，深入基层、贴近群众，运用群众语言宣传解读医保政策，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，发挥示范引领作用，努力营造改革的良好氛围，推动医疗保障基金监管制度的不断完善。

（四）严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。

八、政策咨询渠道

解读机关：县医保局

咨询电话：0563-8159672