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索引号: 11341731MB1989404J/202202-00010 组配分类: 事故通报
发布机构: 绩溪县应急管理局(原安监局) 主题分类: 市场监管、安全生产监管 / 企业
名称: 绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场“11.20”一般坍塌事故调查报告 文号:
生成日期: 2022-02-11 发布日期: 2022-02-11
绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场“11.20”一般坍塌事故调查报告
发布时间:2022-02-11 14:55 来源:绩溪县应急管理局(原安监局) 浏览次数: 字体:[ ]

近日,县政府批复《绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场“11.20”一般坍塌事故调查报告》,现全文予以公布。

2021年11月20日18时15分,绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场在装沙过程中发生一起坍塌事故,造成1人死亡。接到事故报告后,县委、县政府主要领导立即要求按规定程序上报,组织善后工作,举一反三,排查隐患;分管县领导、县公安局、县应急管理局负责人先后赶到事故现场,察看现场状况,了解事故过程,指导事故善后处理工作。

县政府对该起事故调查处理工作高度重视,迅速成立由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县科技商务经信局、县自然资源和规划局、县总工会、金沙镇人民政府、扬溪镇人民政府组成并邀请县检察院参加的“11.20”一般坍塌事故调查组,对事故开展全面调查。调查组勘察了事故现场,查阅了相关资料,询问了事故相关当事人,获取了事故第一手资料。本着客观公正、实事求是和事故调查处理“四不放过”原则,经过认真调查分析,查清了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和事故责任,提出了事故处理建议,并就事故暴露出的突出问题提出了防范和整改措施,形成事故调查报告如下:

一、事故相关单位基本情况   

(一)企业概况

1、绩溪县塘滕黄沙洗制厂

绩溪县塘滕黄沙洗制厂(以下简称塘滕黄沙厂)注册于2009年4月28日,经营者:姚小明;经营场所:绩溪县扬溪镇塘堘村,注册类型:个体工商户,组成形式为个人经营;统一社会信用代码:92341824MA2NQR5WOK;经营范围包括:黄沙洗制、销售;石子销售。

塘滕黄沙厂设有安全生产管理机构,由厂长张玉凯全面负责全厂管理工作;方启有为专职安全员,负责金沙镇38号桥临时堆场的现场安全管理及全厂职工安全教育培训工作。

姚小明,男,安徽省绩溪县人,现居住地绩溪县扬溪镇塘堘村******,身份证号码:34253119******251X,塘滕黄沙厂经营者,实际控制人。

张玉凯,男,安徽省绩溪县人,现居住地绩溪县扬溪镇扬溪村******,身份证号码:34253119******2514,塘滕黄沙厂厂长。

方启有,男,安徽省绩溪县人,现居住地绩溪县金沙镇黄土坎村******,身份证号码:34253119******3213,塘滕黄沙厂专职安全员。

江家煌,男,安徽省绩溪县人,现居住地绩溪县扬溪镇王街村******,身份证号码:34253119******253X,塘滕黄沙厂铲车司机。

2、广德齐力货物运输有限公司

广德齐力货物运输有限公司(以下简称齐力公司)成立于2017年4月12日,法定代表人苏克斌。经调查,苏克斌因年纪较大,不参与公司日常事务管理,公司事务由其子苏昌清全权负责。注册地址:宣城市广德市桃州镇广溧路东侧(车管所对面),注册资本:200万元,统一社会信用代码:91341822MA2NHGM089(1-1),公司类型:有限责任公司(自然人独资),业务范围包括:普通货运;冷藏保鲜、罐式容器、集装厢运输;大型物件运输;汽车(不含二手车)、汽车配件销售;汽车维修;代办汽车上牌、年检、租赁、保险、缴费手续服务。道路运输经营许可证号:皖交运管许可宣字341822202925号,经营范围:普通货运,大型物件运输。

齐力公司设有安全生产领导小组,组长苏昌清,副组长苏昌龙,成员为马贵红、占萍。

苏克斌,男,安徽省广德市人,现居住地广德市誓节镇七塔村******,身份证号码:34252319******2519,齐力公司法定代表人。

苏昌清,男,安徽省广德市人,现居住地广德市桃州镇景贤街道******,身份证号码:34252319******001X,齐力公司总经理、实际控制人、安全生产领导小组组长。

杨书钱,男,安徽省广德市人,本起事故死者,现居住地广德市誓节镇阮村******,身份证号码:34252319******1010,齐力公司挂靠货运车辆驾驶员。

3、其他相关人员

张定根,男,安徽省广德市人,现居住地广德市誓节镇东兴村******,身份证号码:34252319******1012,2019年5月与姚小明达成口头合作意向,以个人名义并约定以固定价格负责采购塘滕黄沙厂的黄沙,运至广德市销售。杨书钱作为货运司机以张定根名义在塘滕黄沙厂装运砂石,运至广德张定根名下的砂石堆场,或交付费用给张定根后转售他处。

邱家浩,男,安徽省广德市人,现居住地广德市誓节镇杨柯村******,身份证号码:34252319******1014,广德联众运输公司司机,事故当日与杨书钱一同前往金沙38号桥砂石临时堆场装运黄沙。  

杨书钱与齐力公司签订挂靠租赁协议从事经营性道路货物运输,挂靠租赁期限为2020年8月7日至2026年8月6日止,挂靠租赁费为每年1200元,每年年审时交纳。张定根与姚小明口头协议从塘滕黄沙厂买黄沙,临时雇佣杨书钱为其装运,杨书钱除定期为张定根装沙外,还另行为他人或单位装运砂石及接私活装运砂石去广德加价售卖。11月19日下午,张定根已在微信工作群中通知杨书钱及其他驾驶员其所属临时堆场已经堆满,暂时停止装沙。事发当日,杨书钱自行前往塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场装沙,另作他用。

(二)事故相关管理单位情况

1、金沙镇人民政府

金沙镇人民政府作为塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场的属地监管单位,2021年以来,先后召开6次镇工作例会、2次专题会议研究、部署安全生产工作,做好春节、“五一”、汛期等重点时段的企业、在建工程等安全监管工作,关键时段发文布置安全生产工作。2021年派员对塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场开展安全检查3次,但存在检查记录填写不规范情况;对辖区内企业隐患排查整治不深入,不彻底。

2、扬溪镇人民政府

扬溪镇人民政府作为塘滕黄沙厂的属地监管单位,2021年以来,先后召开7次党委会传达学习上级安全生产有关会议、文件精神,召开5次镇村干部会、1次重点工作调度会、1次安全生产工作会议研究、部署春节、汛期、国庆等重要时段安全生产工作。2021年派员对塘滕黄沙厂开展安全检查4次,但存在检查记录填写不规范情况;对辖区内企业隐患排查整治不深入,不彻底。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2021年11月,由于能耗“双控”政策的需要,塘滕黄沙厂处于半停产状态。11月14日,该厂决定启用38号桥砂石临时堆场。11月20日,杨书钱约邱家浩一同前往塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场装运砂石,两人于当天14时许从广德出发,18时左右先后到达。邱家浩驾驶重型半挂货车先行到达,到达后即由该堆场铲车司机江家煌装沙。杨书钱随后到达,到达后在等待装运的过程中,自行下车走到沙堆底部边缘处查看黄沙质量,查看完毕后遂转身往自己车辆方向走。此时,铲车已暂停装运。约18时15分,自沙堆地面往上约13米处的黄沙出现了第一次顺势塌方,将背对沙堆往回走的杨书钱下半身埋住,杨书钱呼喊近处的邱家浩,要求“赶紧把我搞出来”。听到呼喊的邱家浩看到这一情况后,立即招呼近处铲车司机江家煌一同帮忙。在邱家浩、江家煌两人救援杨书钱过程中,间隔不到一分钟,塌方点发生第二次塌方,塌方沙子将杨书钱完全掩埋,邱家浩被塌方的沙子冲击力推出数米远,江家煌被沙子冲倒后埋住了下半身。

(二)事故救援情况

事故发生后,发现情况的磅房工作人员管恒宝和邱家浩一起先将江家煌拉出沙堆,江家煌随即告诉管恒宝:“杨书钱被埋在砂石里”。此时,惊吓过度的邱家浩、江家煌二人已无法准确判断杨书钱被埋的具体位置。见状,管恒宝立即喊另一名磅房工作人员程国珠前来帮忙,并让其打电话通知姚小明,邱家浩同时拨打了110、120急救电话。因怕造成二次伤害,江家煌在先用铲车清除表面部分沙子后即与管恒宝、邱家浩二人开始徒手挖掘。在路口引导车辆进出的现场管理人员方启有发现出事后也立即前来救援。18时20分,金沙派出所民警赶到现场协助指导并参与救援。18时38分,杨书钱被在场众人救出后转移至就近的安全位置,管恒宝立即给杨书钱做了心肺复苏。18时40分,金沙派出所民警用警车将就近的金沙镇卫生院主治医师张昊接到现场。张昊了解情况后,立即给杨书钱做生命体征检测,发现其已无呼吸、心跳和意识。紧接着,张昊给杨书钱清理口腔、鼻腔并做了心肺复苏,发现杨书钱仍然没有呼吸、心跳和意识。18时50分,1辆120救护车赶到,2名医护人员立即做了心电图检查,结果显示没有心脏电生理现象。随后,医护人员又用了一些药物抢救,继续做心肺复苏,杨书钱仍然没有生命迹象。现场人员将杨书钱抬上120救护车送往县医院。19时33分,经县医院抢救无效,宣布杨书钱死亡。

经过塘滕黄沙厂、金沙镇人民政府等各方努力,11月23日,塘滕黄沙厂与死者家属达成协议,善后工作处理完毕。善后工作良好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员情况

杨书钱,男,36岁,安徽省广德市人,皖PB8305重型半挂货车驾驶员,身份证号码:34252319******1010,居住地:广德市誓节镇阮村******。持准驾车型为A2机动车驾驶证,档案编号为342500******,有效期为2018年5月9日至2028年5月9日。2002年9月25日,杨书钱从宣城市交通运输局取得经营性道路货物运输从业资格证,有效期至2026年10月27日。

(二)直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定,核定事故造成的直接经济损失150万元。

四、事故现场勘察情况

 

11月21日上午,县应急局工作人员拍摄的事故现场沙堆照片,死者杨书钱被埋位置为上图红色圈所示

 

(事故现场示意图)

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因  

1.违反劳动纪律。杨书钱安全意识淡薄,将装运车辆停至装运现场后,在未得到允许、未确认周边安全条件的情况下,自行前往堆场底部检查沙子质量。

2.违章作业。塘滕黄沙厂金沙镇38号桥砂石临时堆场在堆置、铲装砂石过程中未按照企业操作规程要求。经测量,现场黄沙堆置最高处高度达23.6米,且未分层堆放,中间缺少安全防护平台。未自上而下铲装沙子,而是在堆场底部进行铲装,破坏了沙堆的原有基础,造成沙堆坡度急剧增大(现场估测坡度约为80度),使上部沙子具备了坍塌风险的现实情况。

3.作业现场照明设施不完善。塘滕黄沙厂安全生产资金投入不足。铲装作业现场仅设置一盏照明灯具,现场测量照明灯距离铲车直线距离约49米,距离杨书钱被埋点直线距离约38米,铲装作业部分区域照度严重不足,作业人员难以看清附近环境情况。

(二)事故发生的间接原因

1.安全管理不到位。塘滕黄沙厂安全管理制度和岗位安全操作规程不健全,未制定铲装作业场所监护制度,砂石铲装作业时未安排专人进行监督管理。安全生产资金投入不足,现场照明不足;现场安全管理人员配备不足,仅安排一名现场管理人员,方启有作为现场唯一的安全管理人员,既要在路口引导车辆进出,又要进行现场安全管理,难以兼顾;作业现场装备配备不足,面对堆置较高的黄沙,未配备可处理高陡边坡的装运设备;黄沙堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台;沙堆作业危险区安全警示标志设置不足。

2.隐患排查治理不到位。塘滕黄沙厂未认真开展日常巡查及安全检查,未及时发现并消除事故隐患;塘滕黄沙厂负责人及管理人员履行安全生产管理职责不到位,未认真检查本单位的安全生产状况。

3.安全教育培训不到位。塘滕黄沙厂未认真组织开展安全教育培训,对外来人员入场仅口头告知,未严格执行外来人员入场安全教育培训。齐力公司安全教育培训有漏洞,未将驾驶员线上安全教育培训与线下安全教育培训有机结合。据查,杨书钱仅参与了交通运输部门组织的线上安全教育培训,但一年多来,杨书钱未参加齐力公司组织的线下安全教育培训,齐力公司也未对杨书钱不参加线下安全教育培训行为进行处理。

4.事故发生地乡镇履职不到位。金沙镇人民政府对企业隐患排查整治不深入、不彻底,检查记录填写不规范。

(三)事故性质

经调查组调查认定,该起事故是一起因驾驶员安全意识淡薄、违反劳动纪律,企业安全生产主体责任落实不到位、安全管理不到位、安全生产资金投入不足、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任的处理建议

(一)免于依法追究责任人员(1 人)

杨书钱,安全意识淡薄,在未得到允许,未确认周边安全条件的情况下,自行前往砂石堆场底部检查砂石质量,是事故发生的主要原因,对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

(二)建议给予行政处罚单位(2家)

1.绩溪县塘滕黄沙洗制厂(经营者:姚小明),安全生产资金投入不足,安全管理不到位,隐患排查治理不到位,安全教育培训不到位,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款:“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条:“生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件的,责令限期改正,提供必需的资金;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定进行处罚,建议由县应急管理局依法予以行政处罚。

2.广德齐力货物运输有限公司,对员工的安全管理不到位,安全教育培训有漏洞,未将驾驶员线上安全教育培训与线下安全教育培训有机结合。其行为违反了《道路货物运输及站场管理规定》第二十条:“道路货物运输经营者应当对从业人员进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。”之规定,建议移送广德市交通运输管理部门依法予以处理。

(三)建议给予行政处罚人员(3人)

1.张玉凯,绩溪县塘滕黄沙洗制厂厂长,未取得《主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证》,履行安全生产管理职责不到位,未认真检查本单位的安全生产状况,对事故发生负有领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;……。”之规定,建议由县应急管理局依法对其予以行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处二万元以上五万元以下的罚款;逾期未改正的,处五万元以上十万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;……。”,建议由绩溪县塘滕黄沙洗制厂对其给予撤职处分。

2.方启有,绩溪县塘滕黄沙洗制厂专职安全员,未取得《安全管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证》,未认真履行安全生产管理职责,开展安全生产隐患排查不深入,未有效排查安全隐患、制止违章作业和违反劳动纪律行为,对事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;……。”之规定,建议由县应急管理局依法对其予以行政处罚。

3.江家煌,绩溪县塘滕黄沙洗制厂铲车司机。违章作业,在堆置、铲装砂石过程中未按照企业操作规程要求。对事故发生负有管理责任,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,……(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……”的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……之规定,建议由县应急管理局依法对其予以行政处罚。

(四)建议作出书面检查单位

金沙镇人民政府,未严格履行属地安全监管责任,对辖区内企业安全隐患排查整治不深入、不彻底;对该事故发生负有监管责任,建议责成其向县人民政府作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施 

(一)绩溪县塘滕黄沙洗制厂,要深刻吸取事故教训,要针对本起事故反映出的安全生产投入、员工落实安全生产操作规程、安全培训教育、岗位安全风险告知、岗位安全管理、风险隐患排查治理等方面缺陷和漏洞问题,采取有效措施加以整改,切实做到依法履行企业安全生产主体责任。要加大安全生产资金投入,健全完善企业安全生产管理制度和岗位安全操作规程,加强风险辨识和安全警示;要全面加强员工安全培训教育,提升全员安全素质和技能;要扎实细致地开展安全风险分级管控和隐患排查治理,及时消除各类安全隐患,确保作业现场安全。

(二)广德齐力货物运输有限公司,要进一步加强安全教育培训,定期组织全体驾驶员进行安全教育培训,建立并完善安全生产教育和培训档案。

(三)金沙镇人民政府、扬溪镇人民政府,要汲取此次事故教训,不断提高监管人员监管能力,严格落实属地监管责任,筑牢红线意识,切实维护人民群众生命财产安全,确保属地安全稳定。

(四)各乡镇、县直各单位要深刻汲取此次事故教训,高度重视安全生产工作,牢固树立红线意识、底线思维,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”,层层压实责任,抓实抓细安全生产工作。扎实开展安全生产专项整治三年行动,深入排查各行业、各领域、各环节安全生产隐患,落实安全监管职责,牢牢守住安全生产底线,切实维护人民群众生命财产安全,确保安全稳定。




                                                   绩溪县塘滕黄沙洗制厂

                                                38号桥砂石临时堆场“11.20”

                                                  一般坍塌事故调查调查组

                                                       2021年12月30日