绩溪县城镇居民基本医疗保险

根据市人力资源社会保障局、市财政局《城镇居民基本医疗保险实施办法》，结合我县实际，现就城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）民生工程制定本实施办法。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

对我县未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民基本医疗保险进行制度安排，2018年，居民医保参保人数达到1.3万人；参保个人缴费标准达到国家标准；政策范围内住院费用基金支付比例稳定在75%左右。

（二）基本原则

1. 医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。
2. 属地管理原则。筹资、保障水平要与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。
3. 住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性（特殊）病、普通门诊费用。
4. 权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。
5. 统筹安排的原则。做好居民医保与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、具体内容

（一）覆盖范围

城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民。主要是：

1. 城镇非从业居民。
2. 各类全日制普通高等学校（含职业院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生（以下统称为大学生）；职业高中、中专、技校在校学生等（以下统称为中职生）。
3. 在城镇就（从）业应参加职工基本医疗保险、但本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员；在城镇居（暂）住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生。
4. 应当参加居民医保的其他人员。

（二）资金筹集

1. 个人缴费。居民医保实行按年缴费制度。2018年参保人员个人缴费统一为220元。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。
2. 财政补助。2018年居民医保各级财政补助标准在2017年的基础上提高40元，达到每人490元（如果与国家规定不相一致，按国家规定执行）。其中中央财政承担282元，省财政承担156元，县财政配套不低于52元。
3. 困难群体补助。根据《关于贯彻落实社会保险扶贫工作的实施意见》（皖人社发〔2017〕65号）、《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》(皖民社救字〔2017〕112号)等文件精神，人社、财政部门要加强与民政、卫生计生、残联等部门协调配合，全面落实困难人员参加居民医保个人缴费补贴政策，确保困难人员全部参保，补助资金及时足额到位。
4. 资金拨付。财政部门建立完善居民医保的财政补助机制，将财政补助资金纳入财政预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委转发《财政部 人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》（财社〔2015〕2097号）文件规定执行。

（三）参保缴费

1. 参保登记。根据《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案〉的通知》（皖医改办〔2018〕1号），居民原则上在户籍地参加所在地居民医保，在其户籍地的乡镇、社区办理参保登记。

因流动就业、就学等原因，在城镇居（暂）住的农村居民，或在城镇中小学就读的农村户籍学生，可以根据实际情况参加所在地的居民医保，在其居（暂）住地的社区办理参保登记，但不得重复参保。

新生儿实行“落地”参保政策。按照当地政策规定，新生儿在办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受居民医保待遇。

结合全民参保登记计划开展，全面掌握各类人员参保情况，针对性做好参保工作，确保应保尽保。加强与卫生计生部门联系，做好居民医保参保信息系统与新农合参保信息系统对接，实现参保数据信息比对，避免重复参保。

2. 费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税〔2007〕229号）执行。

（四）待遇水平

1. 普通门诊待遇。参保居民在基层协议医疗机构发生的合规普通门诊医药费用，基金支付比例不低于50%。
2. 住院保障待遇。政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在75%左右。要进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。

（五）保障周期

居民医保保障周期为当年1月1日至12月31日。

三、统筹层次

居民医保实行市级统筹，在全市范围统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

2018年，按规定足额提取市级调剂金，积极推进基金统收统支。

四、医疗保险管理

（一）基金管理。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到居民医保基金财政专户。按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理，加强基金风险防范和运行预警，将基金结余控制在合理的水平；健全完善医保内控制度，促进医保工作规范、透明、高效运行；加大监督检查力度，防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为发生，确保基金安全。

（二）支付方式改革。以进一步强化基金预决算管理，全面落实医疗保险总额控制为基础，以促进医疗机构规范行为、控制成本、合理收治为目标，重点推进按病种付费工作，2018年按病种付费不少于100个病种；对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可推行按床日付费；依托基层医疗卫生机构门诊统筹和家庭医生签约服务开展，稳步推行门诊按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围和内容。

（三）医疗服务监管。参照职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合居民医保实际情况，完善居民医保医疗服务管理的相关政策，合理确定居民医保医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，督促协议内容落实，强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，对医保协议机构实行动态的准入退出机制；全面推进医保智能审核和实时监控建设，提高对医疗服务的监管水平。

（四）经办管理服务。进一步采取有效措施，运用“互联网+人社”等信息化手段，优化参保缴费、就医及备案、报销等手续，做到经办业务公开透明、方便快捷、科学高效。

根据医疗保险事业发展的需要，进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化水平等方式，进一步提升经办管理和服务能力。

同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。切实提高居民医保民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作。进一步做好居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况和联系方式等基本数据，并按要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，在充分利用广播、电视、报纸、网络等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传居民医保政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的针对性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高居民医保知晓度和满意度。

 

 

 

 

 

 

 

绩溪县城镇居民大病保险实施办法

 

根据市人力资源社会保障局、市财政局《城镇居民大病保险实施办法》，结合我县实际，现就城镇居民大病保险（以下简称“大病保险”）民生工程制定本实施办法。

一、指导思想和主要目标

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实县委、县政府和市人社局决策部署，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策联动、收支平衡、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（二）主要目标。完善城镇居民大病保险制度，与基本医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接，发挥协同保障作用，形成保障合力，有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。全面落实大病保险精准支付政策，充分发挥大病保险精准扶贫作用。加强大病保险经办能力建设，实现跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。2018年大病保险报销比例不低于50%。

二、覆盖范围

大病保险覆盖城镇居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿“落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。

三、资金筹集

（一）筹资标准。随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准，2018年大病保险筹资标准在2017年基础上提高20元，达到人均50元左右。具体标准根据大病保险保障水平、精准支付政策实施等变化，结合近年来大病保险资金支出等情况，与承办大病保险的商业保险机构在协商一致的基础上确定。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障局统一组织实施。

四保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予再补偿。

起付标准：2018年城镇居民大病保险的起付标准是2.6万元。低保对象、特困人员等困难人员大病保险起付标准是1.8万元。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的住院和门诊慢性（特殊）病医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行购赠的药品，以其购药费用为合规费用的上限。

以下9项不纳入大病保险合规医疗费用：

（1）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（3）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（4）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（5）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（6）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（7）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用（统筹地区规定的院外购买药品除外）；

（8）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（9）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

（二）支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

起付标准以上(元)	分段支付比例
0-20000(含)	50%
20000-100000(含)	60%
100000-200000(含)	70%
200000以上	80%

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

（3）城镇低保对象、特困人员等困难人员大病保险支付比例在以上规定基础上提高10%。

（4）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其大病保险起付标准只计算一次。

五、承办方式

（一）明确承办机构。原则上，大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招投标方式确定商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

（二）实行合同管理。市人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签订大病保险委托经办合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。合同中应明确筹资标准、保障范围、报销标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。

（三）完善资金结余返还和风险分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中载明；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

（四）建立承办考核机制。市人力资源社会保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

六、管理服务

（一）强化监督管理。人社部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

（二）提升服务水平。商业保险机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统，实现与基本医保、医疗救助和医疗机构管理信息系统对接，保证大病保险和基本医疗保险的医疗费用在定点医疗机构同步直接结算。

七、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各部门要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，人社部门要加强同当地卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。